В смоленское областное государственное бюджетное учреждение «Сычевский комплексный центр социального обслуживания населения»        
от ______________________________
_________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
________________, ________________,
 (дата рождения гражданина)              (СНИЛС гражданина)
_________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)
_________________________________,
от ______________________________,
(фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина)
_________________________________ (реквизиты   документа,  подтверждающего   полномочия
_________________________________
 законного представителя гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить _________________________________________________
                                      (фамилия,  имя,  отчество гражданина,  гражданство,  сведения  о  месте  проживания 

____________________________________________________________________
                     (пребывания) на территории Смоленской области)
социальные услуги в форме социального обслуживания граждан на дому                                                              
в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг №_____от «_____»___________________г., выданной отделом (сектором) социальной защиты населения в Гагаринском районе в Сычевском районе.
         Состав семьи: ________________________________________________________________
                                   (указывается состав семьи гражданина)
________________________________________________________________________.
Сведения о доходах, учитываемых для расчета величины среднедушевого дохода гражданина: _______________________________________________________
________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» _________________________.
   (согласен/не согласен)

_____________  (__________________________)          «___» ___________________ г.
                   (подпись)                                      (расшифровка подписи)                                                             (дата заполнения заявления)